Публикации

Терапия Боли – «За» и «против»
14 / 10 2013

Терапия Боли – «За» и «против»

Расстригин А., к.б.н., менеджер по направлению «мелкие домашние животные» Globalvet group.

По материалам зарубежной литературы.

Способность чувствовать боль – реакция организма на неблагоприятные воздействия, осуществляемая с помощью безусловных рефлексов, направленных на отражение реальной или предполагаемой угрозы разрушения организма.  

Продолжительное чувство боли или неприятные ощущения приводят к развитию  у животного стресса (Cailliet R. 1995, Waterman-Pearson AE. 2001). В этом случае происходит эмоциональное и физическое перенапряжение организма животного, причем отрицательный эффект этой адаптивной реакции  во много раз  превышает возможный  положительный и адаптивный эффект (Shafford HL et al., 2001; Hellebreckers L.,2002). Длительные болевые ощущенения могут  спровоцировать респираторный дистресс-синдром, усиливают активность  симпатической нервной системы, что в итоге приводит к нарушениям обмена веществ и физиологических функций  организма.

Так, при развитии дистресс-синдрома увеличивается концентрации в сыворотке крови катехоламинов, кортизола, глюкозы. Более того - увеличение  в  сыворотке адренокортикотропного гормона имеет следствием высвобождение антидиуретического гормона, альдостерона, ренина и ангиотензина II. Все эти факторы оказывают сосудосуживающее действие и, следовательно, вызывают изменения со стороны миокарда, а также провоцируют развитие аритмии. (Gaynor JS, 1999; Greco D, Stabenfeldt G., 2003; Hellyer PW, 2007).

Следует отметить, что боль оказывает не только отрицательное общее воздействие на организм, но и причиняет значительные страдания животному. Развивается повышенная тревожность, следствием которой становится эмоциональная истощенность животного (животное становится сонным, может впасть в состояние глубокого длительного сна, т.к. сон обеспечивает физическое и психическое восстановление и может способствовать успешному излечению (Woolf CJ, Chong MS., 1993; Lautenbacher S. et al., 2006).

Детальное изучение выше перечисленных и других последствий болевого синдрома у животных указывает на острую необходимость использования противоболевых средств в структуре ветеринарных терапевтических комплексов.

До недавнего времени НПВС не рассматривались как препараты выбора для борьбы с болевым синдромом. Однако, появление НПВС последнего поколения поменяло мнение врачей о способах снижения боли. Опиоиды уступили первенство нестероидным противовоспалительным препаратам. (B. Duncan X. Lascelles, 1999).

Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами отличными от стероидов и ингибируют  ферменты, участвующие в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов (B. Duncan X. Lascelles, 1999; Mona M Al-Gizawiy, Elaine P Rude, 2004; Gaynor JS,1999 ). Простагландины (в частности PGE2 и PGI2) играют важную роль в выработке  патологического раздражителя  периферической нервной системы, сенсибилизируя афферентные окончания и запуская воспалительный процесс, сопровождающийся длительной, иногда – хронической болью.

Препараты, подавляющие выработку простагландинов, за счет  ингибирования циклооксигеназы,  демонстрируют  ярковыраженный обезболивающий эффект, реализация которого происходит за счет вовлечения периферической и центральной нервных систем (B. Duncan X. Lascelles, 1999; Mona M Al-Gizawiy, Elaine P Rude, 2004; Gaynor JS,1999 ).

Силу обезболивающего эффекта НПВС можно сравнить с таковой при использовании опиоидов. Однако, при выборе НПВС в качестве обезболивающего или противовоспалительного препарата необходимо, как и в случае с любым другим препаратом сопоставить ожидаемую пользу с возможным риском развития побочных эффектов.

В случае с НПВС побочные эффекты связаны с тем, что угнетение циклооксигеназ приводит к блокированию не только паталогических, но и частично – физиологических процессов в организме (в основном со стороны почек, формулы крови и ЖКТ) (Konturek, S. J., et al.,1999). Здесь важно понимать, что НПВС различаются по степени воздействия на циклооксигеназы и, соответственно по степени вероятности развития побочных эффектов.

Циклооксигеназа существует в двух различных формах.  ЦОГ-1 постоянно активна в большинстве тканей, и ответственна за выработку простагландинов, отвечающих за физиологические клеточные функции. Ингибирование ЦОГ-1 с большой степенью вероятности приводит к токсическим побочным эффектам НПВС. ЦОГ-2 не присутствует в каких-либо значимых количествах  в нормальных клетках, но её концентрация значительно возрастает при воспалительных процессах. ЦОГ-2 является активным посредником  в выработке простагландинов  и воспалительного процесса. В результате разрушения клеточной стенки под действием фосфолипазы происходит синтез арахидоновой  кислоты.  Из нее, под действием ЦОГ-1 и ЦОГ-2,  синтезируются простагландины,  являющиеся медиаторами воспаления (в частности PGE2 и PGI2). Эти простагландины вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты.

Угнетение ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с помощью НПВС неизбирательного типа (кетопрофен, флуниксин, толфединовая кислота) позволяет достичь быстрого и ярко выраженного обезболивающего и противовоспалительного эффекта, но при этом затрагивает большое количество физиологических процессов, запуская развитие побочных эффектов.

НПВС избирательного типа (воздействующие только на одну из циклооксигеназ) позволяют снизить риск развития побочных эффектов, выполняя при этом роль активного обезболивающего и противовоспалительного средства. Так, действующие вещества Карпрофен и Мелоксикам, избирательно ингибирующие ЦОГ-2, нашли широкое применение в ветеринарной медицине. Воздействуя на циклооксигеназу второго типа, карпрофен и мелоксикам не затрагивают большинство физиологически важных процессов, обладая минимальными побочными эффектами при значительном положительном противоболевом и противовоспалительном эффекте. Эффективность карпрофена и мелоксикама подтверждена большим количеством научных работ (в частности, McKellar, Q. A., et al., 1999; McKellar, Q. A., et al., 1994, Nolan, A., Reid, J.1993; Lascelles, B. D. X. et  al., 1994. При этом необходимо тщательно выбирать наиболее подходящее в каждом клиническом случае действующее вещество нестероидных противовоспалительных препаратов, так как каждое д.в. имеет свои особенности фармакокинетики и фармакодинамики. При оперативных вмешательствах Норокарп инъекционный (д.в. карпрофен)  для собак и кошек можно использовать для премедикации (как быстродействующее инъекционное НПВС), а Локсиком (д.в. мелоксикам)  назначать животным в послеоперационном периоде как препарат, значительно уменьшающий проявление послеоперационного отёка и длительно – до 12 часов – контролирующий болевой синдром. Таблетки Норокарпа для собак не содержат вкусовых добавок, предотвращая возможное развитие аллергических реакций, а инъекционная форма Норокарпа для собак и кошек обладает низкой вязкостью, снижая неприятные ощущения у животного во время введения препарата. При этом Локсиком можно назвать препаратом выбора в терапии боли и воспаления у кошек (существует отдельная форма препарата для кошек), а также  при необходимости обеспечить длительный обезболивающий эффект (препарат задаётся 1 раз в сутки) или быстро и надолго снизить повышенную температуру тела животного.

По данным компании Globalvet* group карпрофен  ингибирует ЦОГ-2 в 5,75, а мелоксикам в 12,27 раз лучше, чем ЦОГ-1.  Как показали исследования Healy, A. с коллегами в 1998 году,  применение мелоксикама в качестве вспомогательного средства не вызывает патологического изменения  биохимических показателей: мочевины, креатинина, АЛТ (Healy, A., et al., 1998). Mona M Al-Gizawiy и Elaine P Rude´ в своем исследовании «Carprofen, as a postsurgical analgesic in cats» показали, что карпрофен в инъекционной форме в дозе 4 мг на кг живого веса значительно снижает болевые ощущения у животных на протяжении 20 часов (Mona M Al-Gizawiy, Elaine P Rude´, 2004). Кроме того, назначение в послеоперационный период НПВС не только снижает болезненность, но и препятствует развитию воспалительного процесса. 

Многие ветеринарные специалисты не видят необходимости в избавлении их пациентов от болевых ощущений, так как считают, что если  животное не неподвижно и у него сохранен аппетит, то оно не нуждается в анальгезии  (Gaynor JS., 1999). Отсутствие внимания к терапии боли приводит к неверно истолкованному анамнезу и, как следствие, неверному диагнозу (García JR, Ynaraja E., 1999). Сегодня общепризнано, что контроль и лечение боли – это важная часть профессионального и добросовестного подхода к лечению (Aigé V, Cruz JI., 2001).

 

Список используемой литературы

1.      Cailliet R. Sindromes dolorosos: Dolor: mecamismos y manejo. 2. edition, Manual modermo, México, México; 1995; 300 p.

2.      Waterman-Pearson AE. Analgesia. In: Seymour C and Gleed R (eds.): Manual de anestecia y analgesia en pequeños animales. S ed., Barcelona, Spain; 2001; 79-94.

3.      Shafford  HL, Lascelles BD, Hellyer PW. Pre-emptive analgesia: managing pain before it begins. Veterinary Medicine 2001; 94: 478-492.

4.      Hellebreckers L. Manejo del dolor en la medicina veterinaria. Intermedica, Buenos Aires, Repuplica Argentina; 2002; 150 p.

5.      Gaynor JS. Is postoperative pain management important in dogs and cats? Veterinary Medicine 1999; 94(3): 254-257.

6.      Greco D, Stabenfeldt G. Endocrinología: V. Las glándulas endocrinas y su función. In: Cunningham J (ed.): Fisiología Veterinaria. 3rd ed., Saunders, Madrid, Spain; 2003; 341-371.

7.      Hellyer PW. AAHA/AAFP Pain management guidelines for dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association 2007; 43: 235-248.

8.      Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia –treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anaesthesia and Analgesia 1993; 77: 362-379.

9.      Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Medicine Review 2006; 10: 357-369.

10.  García JR, Ynaraja E. El dolor en medicina de animales de compañia. Importancia clínica y razones para eliminarlo. In: Ynaraja E (ed.): Ciencias veterinarias volumen XXVI, asnestecia y analgésicos en animales de compañia. Publicación del consejo general de colegios veterinarios de España, Madrid, España 1999; 11-26.

11.  Aigé V, Cruz JI. El dolor en los pequeños animales: bases neuroanatómicas, reconociemiento y tratamiento. Consulta difusa veterinaria 2001; 9(78): 63-70.

12.  Mona M Al-Gizawiy, Elaine P Rude. Comparison of preoperative carprofen and postoperative butorphanol as postsurgical analgesics in cats undergoing ovariohysterectomy. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2004, 31, 164–174.

13.  Healy, A., Schmidt, H. Efficacy and safety of Metacam (meloxicam) in the control of perioperative pain in the dog. Poster presentation at the European Association of Veterinary Pharmacology and Therapeutics/European College of Veterinary Pharmacology and Therapeutics workshop on ‘Pain and inflammation’. London, 1998.

14.  B. Duncan X. Lascelles.  Preoperative analgesia — opioids and NSAIDs. Waltham focus.1999,Vol. 9 № 4 2 – 9.

15.  Konturek, S. J., Piastuki, I., Brzozowski, T. Role of prostaglandins in  the formation of aspirin-induced gastric ulcers. Gastroenterology l981; 80: 4–9.

Другие материалы в разделе